永康康利眼科醫(yī)院有限責(zé)任公司

       中國戴鏡人數(shù)已經(jīng)超過3億，兒童青少年近視患病率和人數(shù)位居世界第一位，意味著我們每一個家庭至少有1到2個近視患者，但是常常有家長說“工作太忙了，小孩子什么時候近視了都不知道”，還有的家長明明知道孩子近視了，但是認(rèn)為“近視又不是病，長大了做激光就好了”，或者說“孩子太小了，不想這么小就戴眼鏡，戴了就摘不下來了，而且會越戴越深，眼睛還會往前凸”……這些認(rèn)識上的誤區(qū)，讓我們忽視了近視正一步步侵害著我們孩子的視力。

       每年高考填自愿，有60-70%因近視而受限制，很多專業(yè)如航海、航空、精密儀器制造是嚴(yán)格要求視力的；很多家長認(rèn)為我的孩子好像最近學(xué)習(xí)成績下降了，殊不知可能就是因為黑板看不清楚，或者是近視引起的疲勞、眼痛、眼花等并發(fā)癥；    關(guān)鍵是如果孩子小學(xué)就近視了，極有可能高中大學(xué)時就是高度近視患者，如果是高度近視就比較麻煩了，因為高度近視有很多并發(fā)癥，比如玻璃體液化、視網(wǎng)膜穿孔、視網(wǎng)膜脫離，甚至致盲——高度近視是我國第六大致盲疾病。

       2018年夏，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習(xí)近平作出重要指示指出，我國學(xué)生近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢，嚴(yán)重影響孩子們的身心健康，這是一個關(guān)系國家和民族未來的大問題，必須高度重視，不能任其發(fā)展。

       為貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于學(xué)生近視問題的重要指示精神，切實加強新時代兒童青少年近視防控工作，經(jīng)國務(wù)院同意，2018年8月30日，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家體育總局、財政部、人力資源和社會保障部、國家市場監(jiān)督管理總局、國家新聞出版署、國家廣播電視總局等八部門聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》(以下簡稱《實施方案》)。

      《實施方案》提出，到2023年，力爭實現(xiàn)全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎(chǔ)上每年降低0.5個百分點以上，近視高發(fā)省份每年降低1個百分點以上。到2030年，實現(xiàn)兒童青少年新發(fā)近視率明顯下降、視力健康整體水平顯著提升，6歲兒童近視率控制在3%左右，小學(xué)生近視率下降到38%以下，初中生近視率下降到60%以下，高中階段學(xué)生近視率下降到70%以下。

      五大干預(yù)：環(huán)境行為、營養(yǎng)、物理、光學(xué)、藥物干預(yù)

      （一）環(huán)境行為干預(yù)

       1、近距離工作

       近距離工作被公認(rèn)為是影響近視發(fā)生發(fā)展的危險因素，與近視的發(fā)展呈正相關(guān)。除了近距離工作的總量外，近距離工作持續(xù)時間（＞45分鐘）、閱讀距離近（＜33厘米）等也是近視的重要危險因素。

       2、戶外活動

       戶外活動時間與近視的發(fā)病率和進(jìn)展量呈負(fù)相關(guān)，是近視的一種保護(hù)因素。因此，提倡在學(xué)齡前如幼兒園時期就開始增加戶外活動時間，有條件的地方鼓勵每天增加戶外活動1小時。

      3、讀寫習(xí)慣

      不良讀寫習(xí)慣是近視的危險因素。寫字時歪頭、握筆時指尖距筆尖近（＜2厘米）的青少年近視患病率較高。應(yīng)培養(yǎng)良好的讀寫習(xí)慣，握筆的指尖離筆尖一寸（3.3厘米）、胸部離桌子一拳（6～7厘米），書本離眼一尺（33厘米），保持讀寫坐姿端正，不在行走、坐車或躺臥時閱讀。

     4、采光照明

       讀寫應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行，桌面的平均照度值不應(yīng)低于300勒克斯（lux），并結(jié)合工作類別和閱讀字體大小進(jìn)行調(diào)整，以避免眩光和視疲勞等。

     5、眼保健操

       眼保健操可讓眼睛放松。臨床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可減少調(diào)節(jié)遲滯，改善主觀視疲勞感受，從而有助于控制近視。

  （二）營養(yǎng)干預(yù)

     1、不挑食、不偏食，少吃甜食。

     2、避免刺激性強的食物，如大蒜、蔥、辣椒、胡椒等。

     3、避免含酒精的飲料和菜，如醉雞、熗蝦、溫蟹等。

     4、烹調(diào)清淡，不宜過咸過油，不宜過多香料、味精等調(diào)味品。

     5、建議食用蝦、蟹、貝類等食物，補充蝦青素，提高眼睛的抗氧化能力。

     6、建議食用動物筋腱和肉皮等食物，補充膠原蛋白，提高角鞏膜韌性。

     7、建議食用胡蘿卜、菠菜、南瓜、紅薯、花椰菜、芒果、洋蔥、紅莧菜、蘆筍、油菜、玉米、橙子、芥藍(lán)等食物，補充β胡蘿卜素、葉黃素和玉米黃素，增加角膜透明度，改善眼底循環(huán)，緩解視疲勞。

     8.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥及食用各種營養(yǎng)品。

   （三）物理干預(yù)

      臨床研究認(rèn)為，人眼的調(diào)節(jié)滯后與近視存在一定聯(lián)系，近視患者往往具有更大的調(diào)節(jié)滯后。

     1、雙眼視功能檢查

      對于有斜視或屈光參差的近視患者，應(yīng)對其雙眼單視功能進(jìn)行檢查和評估?？刹捎肳orth四點燈評估知覺融合功能，采用立體視覺檢查圖測定立體視銳度。

     2、調(diào)節(jié)與聚散功能檢查

       在屈光不正矯正后和排除眼部疾患的情況下，仍存在視疲勞、視力模糊、近距離工作相關(guān)眼酸、眼痛、復(fù)視等癥狀時，應(yīng)對其調(diào)節(jié)與聚散功能進(jìn)行檢查。主要檢查方法包括調(diào)節(jié)幅度（移近法/移遠(yuǎn)法、負(fù)鏡片法）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（對于近距離視標(biāo)的調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激量時表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，反之為調(diào)節(jié)超前）、相對調(diào)節(jié)（負(fù)相對調(diào)節(jié)、正相對調(diào)節(jié)）、調(diào)節(jié)靈活度（反轉(zhuǎn)拍法）、集合幅度（集合近點法）、正負(fù)融像性聚散、AC/A比率（以每單位調(diào)節(jié)引起的調(diào)節(jié)性集合（以棱鏡度來表示）與每單位調(diào)節(jié)（以屈光度D來表示）的比率來表示，可分為梯度性AC/A、計算性AC/A）。

       3、視覺訓(xùn)練

       視覺常用的四種方法： Brock線、Hart表、集合卡、反轉(zhuǎn)拍。

     （1）生理性復(fù)視線（Brock線）

       Brock線能誘發(fā)抑制，形成明顯的生理性復(fù)視，改善調(diào)節(jié)和集合功能，以便持久地近距離工作。適用于有抑制傾向的向外偏斜者，包括外隱斜、間歇性外斜視、集合功能不足等類型的患者。

     （2）反轉(zhuǎn)拍

       反轉(zhuǎn)拍通過正鏡可減少調(diào)節(jié)刺激，負(fù)鏡可增加調(diào)節(jié)刺激，集合刺激不變，因而調(diào)節(jié)性集合的改變必然伴隨著一個等同幅度但方向相反的融像性聚散改變，所以雙眼鏡片擺動訓(xùn)練的目的不僅改變了調(diào)節(jié)靈活度，同時也改進(jìn)融像性聚散。適用于調(diào)節(jié)靈活度下降者和聚散功能異常者。

     （3）遠(yuǎn)近文字/數(shù)字卡法（Hart表法）

       從注視遠(yuǎn)處物體迅速變化為注視近處物體，或從注視近處改為注視遠(yuǎn)方時，調(diào)節(jié)從放松變?yōu)榫o張，或從緊張變?yōu)榉潘?。該?xùn)練技術(shù)的目的是調(diào)高快速而精確的調(diào)節(jié)變化速度。適用于調(diào)節(jié)靈活度下降者或者不足者。

     （4）集合卡（3點卡）

       通過將卡片上不同顏色的兩個點的融像，達(dá)到改善聚散能力和聚散范圍的未用。適用于聚散功能不足者。

    （四）光學(xué)干預(yù)

       1、框架眼鏡

       框架眼鏡是最簡單安全的矯正器具，應(yīng)做到每年至少一次復(fù)查，及時調(diào)整眼鏡度數(shù)。對于兒童近視患者，應(yīng)至少每半年進(jìn)行一次復(fù)查。目前比較公認(rèn)的是，過矯會導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，加重近視發(fā)展，應(yīng)當(dāng)避免。單焦鏡為臨床常見框架眼鏡類型，對于調(diào)節(jié)存在問題的患者還有雙焦鏡、三焦鏡和漸進(jìn)鏡等。雙焦鏡上半部分焦點距離為遠(yuǎn)距離物體，下半部分焦點距離為閱讀距離。漸進(jìn)鏡可增加視物遠(yuǎn)近范圍，早期老視且不要求視近時視野大的人群適用。視近有明顯外隱斜或外斜的青少年配戴漸進(jìn)鏡片可能會加重癥狀，影響雙眼視功能。

       2、角膜接觸鏡

    （1）軟性接觸鏡

      可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復(fù)雙眼視和促進(jìn)視覺發(fā)育。無自理能力的兒童或老年人若有需求必須在醫(yī)師和監(jiān)護(hù)人的密切監(jiān)督下使用。眼部有任何活動期急性炎癥、全身有影響配戴的病變、過分神經(jīng)質(zhì)、個人衛(wèi)生不良、依從性差而不能定期復(fù)查、對護(hù)理液過敏或生活工作環(huán)境衛(wèi)生差者，應(yīng)禁用或慎用。

   （2）硬性接觸鏡（RGP）

       適用于有需求而又無禁忌證的任何年齡配戴者。年齡過小或過大者，因存在對問題察覺敏感性或操作依從性問題，應(yīng)增加對安全性的監(jiān)控。近視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規(guī)則散光可優(yōu)先考慮選擇。眼表活動性疾患或影響接觸鏡配戴的全身性疾病等應(yīng)禁用。長期處于多風(fēng)沙、高污染環(huán)境中者、經(jīng)常從事劇烈運動者等應(yīng)慎用。

   （3）角膜塑形鏡（OK鏡）

      角膜塑形鏡（OK鏡）是一種逆幾何設(shè)計的硬性透氣性接觸鏡，通過配戴使角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形方法。臨床試驗發(fā)現(xiàn)長期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長度進(jìn)展約0.19毫米/年。在一般接觸鏡適應(yīng)癥與非適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，重點強調(diào)未成年兒童需要有家長監(jiān)護(hù)配合治療。對于較高屈光度數(shù)等疑難病例的驗配，需由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師酌情考慮驗配。

    （五）藥物干預(yù)

       睫狀肌麻痹驗光檢查：睫狀肌麻痹驗光即通常所說的散瞳驗光，是國際公認(rèn)的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)。建議12歲以下，尤其是初次驗光，或有遠(yuǎn)視、斜弱視和較大散光的兒童一定要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗光。

       臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液。

       1、阿托品眼用凝膠

       1%阿托品眼用凝膠的睫狀肌麻痹效果最強，持續(xù)時間久，適用于7歲以下的近視兒童，尤其是遠(yuǎn)視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼用凝膠散瞳。1%阿托品眼用凝膠的使用方法為2～3次/日，連用3日；對于內(nèi)斜視的患者來說，1～2次/日，連用5日。第二次的復(fù)驗時間為21天～28天內(nèi)。

       2、鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液

       1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼用凝膠，且作用時間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼用凝膠時的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗光。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的使用方法為驗光前相隔20分鐘滴2次，1小時后驗光。第二次的復(fù)驗時間為第3天～1周內(nèi)。

       3、復(fù)方托吡卡胺滴眼液

       復(fù)方托吡卡胺滴眼液持續(xù)時間短，作用強度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗光。復(fù)方托吡卡胺滴眼液的使用方法為驗光前相隔10～20分鐘滴3次，30～40分鐘后驗光。第二次的復(fù)驗時間為第2天～1周內(nèi)。

       需要注意的是，麻痹睫狀肌后的驗光結(jié)果可讓醫(yī)生對該眼無調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后得矯正處方一定是權(quán)衡雙眼的屈光情況、主覺驗光情況、雙眼平衡及患者的具體視覺要求后確定。