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打擊欺詐騙保 維護基金安全

醫保基金涉及國計民生，與廣大人民群眾的利益息息相關。近年來，犯罪分子以住院補貼、低價醫療等名義大肆收集參保人醫保信息，偽造虛假病歷材料，騙取醫療保障基金的案件持續高發，嚴重損害醫療保障制度健康發展。

醫保詐騙的表現形式有哪些呢？一起來看看以下案例吧

醫保詐騙的表現形式

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自然人實施的醫保詐騙行為

分三類：第一類是通過偽造病歷等相關報銷手續；第二類是冒用他人醫療保障卡就醫的或將本人的醫療保障卡借給他人使用的；第三類是使用醫保卡購買藥品，進行倒賣從中獲利的。

2017年12月，小趙在南京某醫院做了腎移植手術。術后，小趙需要服用拜新同、西羅莫司、百令膠囊等多種抗排異藥，每個月所服藥物的價值幾乎都在萬元以上，而有了醫保報銷之后，他僅需自費2000元。術后住院治療期間，小趙在醫院公廁內看到一張高價收藥的小廣告，聯系上了小廣告上的收藥人，在收藥人的指導下，小趙拿著出院時醫生開具的處方單，前往揚州某醫院開藥。拿到醫生開出的藥后，他只留下自己實際需要的量，多出來的那部分，轉手就以低價賣給了收藥人。

從2018年初至2019年7月，小趙通過這種方式非法獲利3萬余元。在此期間，小趙還幫助其他病友與收藥人搭線，于是有32名患者紛紛加入了倒賣藥品的犯罪行列，在上海、江蘇、安徽等地騙取醫保基金75萬余元。

2

醫療機構 醫保機構經辦機施醫保詐騙行為

定點藥店的詐騙行為主要有：違規刷醫保卡，為持卡人套取現金或購買生活用品等非醫用物品的；提供偽造的票據、為他人開具虛假發票的；替參保人員將價格低廉的藥品換成價格昂貴的藥品等。

2012年以來，被告人許某婷等人與醫療機構負責人、醫生等共謀，利用本人或收集的他人社會保障卡，在社會保障卡卡主未實際就診的情況下，編造診療項目并使用社會保障卡在醫療機構刷卡支付，騙取醫保統籌基金，后分配非法所得。其中，被告人許某婷、林某燕等收集他人醫保卡用于自己或他人作案；被告人林某燕、王某記等作為思明德善堂第一門診部、思明德善堂第八門診部等醫療機構的負責人或者醫生，編造診療項目使用醫保卡支付，騙取醫保統籌基金，涉案金額從216萬余元到5萬9千余元不等。
湖里法院經審理認為，被告人許某婷、林某燕等以非法占有為目的，結伙采取虛構醫療項目、騙刷藥物等方式，騙取醫療保險金，已構成詐騙罪，依照《中華人民共和國刑法》第二百六十六條等法律，判決林某某等九名被告人有期徒刑十一年至一年四個月不等，并處罰金人民幣陸萬元至五千元不等，同時責令各被告人繼續退賠被害單位相關經濟損失。

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參保人和醫療機構共同實施醫保詐騙行為

定點醫院為患者開具虛假的發票，通過報銷的手段進行醫保基金詐騙；定點醫院和患者雙方共謀，將非醫保用藥寫為醫保用藥。

2019年11月3日，被告人劉某甲、胡某甲與張某乙三人完成收購原承包經營者的股份后，開始由劉某甲、胡某甲負責承包管理職工醫院；2020年6月2日，劉某甲、張某乙退出承包經營職工醫院股份，由胡某甲一人承包經營職工醫院至案發時。

自2019年11月3日以來，因在經營過程中持續虧損，為了減少虧損、增加經濟效益，劉某甲、胡某甲授意職工醫院的醫師、護士、職工每提供一名住院患者資料給予提供者100元至200元的好處費，同時授意職工醫院的醫護人員虛開診療檢查項目、編造護理記錄、醫囑單、治療單、處方單、偽造病歷記錄、住院清單等資料達28人72次，騙取國家醫保基金145905.70元用于職工醫院日常運行，其中2019年10月26日至2020年6月1日，劉某甲、胡某甲共同騙取國家醫保基金129506.64元；2020年6月2日至案發時，胡某甲騙取國家醫保基金16399.06元。